[ TUTELE 320 incasso polizza/TFR]

AL GIUDICE TUTELARE
DEL TRIBUNALE DI CASSINO

I/Il/La sottoscritto/i: 
Nome ………………………………………… Cognome …………………………………………………………… 
nato/a il ……/…./……..a…………………………………………………………………..………….….prov.(…….)
residente a………………………………………………….……………………..…………….….……..prov.(……..) 
in via  ……………………...…………………………..tel…………………….……………………………………… 
e
Nome ……………………………..……………… Cognome  ……..……………………………………………… 
nato/a il ……/…./…….. a………………………………..……………………………………….….….prov.(…….)
residente a…………………………………………………..…………………….……………………..prov.(……..) 
in via ……………………...………………………….………………tel………………………….……………………

□	genitori esercenti la responsabilità  sul/la figlio/a minore: 

□	genitore esercente la responsabilità esclusiva sul/la figlio/a minore: 

Nome  …………………………………..…Cognome...…………………….………………………………………..
nato/a il ……/……./……a…….………………………………………………..….…………………….prov.(…….)
residente in .......................................................via ......................................................................................................

C H I E D O N O 

di essere autorizzati ad incassare la somma di …………………………. spettante al figlio minore a titolo di ………………………………….. , erogata da …………………………………………

Chiede,  inoltre,  di  impiegare  la  suddetta  cifra  nel  modo seguente: 
□	depositandola su un libretto di risparmio bancario nominativo intestato al minore …………………………… con vincolo pupillare;
oppure:
□	depositandola  su  un  conto  corrente  bancario  intestato  al minore ……………………………………con vincolo pupillare e con facoltà di acquistare i titoli di Stato meglio visti con "appoggio" sul conte corrente del minore acceso in forza del decreto del Giudice Tutelare;
oppure:
□	trattenendo in libera disponibilità la cifra di ………………………..…………………………..…… per ..……………………………………………………………………………………………;
oppure:
□	altro………………………………………………………………………………………………………………………

Si richiede l'efficacia immediata. 
Cassino, ……………………………						          
…………………………………………..

…………………………………………..

Si allega: 
•	certificato  di morte
•	Dichiarazione dell’ente tenuto al pagamento relativa  all’ammontare esatto degli importi che devono essere corrisposti agli eredi (tra cui il minore) del defunto